First Medical no es un caso aparte: la crisis apunta al sistema de salud completo

La controversia pública sobre First Medical ha sido presentada como una historia de pagos atrasados, proveedores afectados y pacientes en riesgo. Pero al examinar documentos, demandas recientes y el propio funcionamiento del sistema de salud gubernamental, surge una pregunta más profunda: ¿Puerto Rico está ante el problema de una sola aseguradora o ante el síntoma visible de un sistema financiero que lleva años acumulando grietas?

La contestación no es simple.

First Medical tiene que responder por cualquier reclamación legítima de médicos, laboratorios, farmacias, hospitales o grupos médicos. Si debe dinero, debe pagar. Si incumplió contratos, debe corregir. Si algún paciente vio limitado su acceso a servicios por disputas administrativas o financieras, las autoridades tienen que intervenir.

Pero el expediente no se agota ahí.

El caso ocurre dentro del Plan Vital, un programa que depende de fondos Medicaid, contratos con la Administración de Seguros de Salud, tarifas reguladas, redes obligatorias de proveedores, decisiones federales y modelos de pago que no siempre son transparentes para el público. En otras palabras, First Medical no opera en un mercado abierto y normal, sino dentro de una estructura diseñada, financiada, contratada y fiscalizada por el propio gobierno.

Ese dato obliga a mirar más allá de la aseguradora.

Una investigación del Centro de Periodismo Investigativo reportó que First Medical ha enfrentado problemas durante años en el pago a médicos, laboratorios y farmacias, y que proveedores han dejado de aceptar el plan por esas controversias. El reportaje también colocó el foco en la preocupación por el futuro de una aseguradora que cubre necesidades de salud de cientos de miles de personas en Puerto Rico. 

Sin embargo, una fiscalización seria no puede quedarse únicamente en la deuda reclamada por proveedores. También tiene que mirar el modelo que produce esas tensiones, quién lo administra y quién ha permitido que los conflictos se acumulen.

En una ponencia vinculada a la Resolución del Senado 431 y que Indiario tuvo acceso en una vista de la Comisión de Salud del Senado, First Medical planteó que el problema principal del sistema no es una compañía en particular, sino una desigualdad estructural en la forma en que Puerto Rico recibe fondos Medicaid. Según el resumen ejecutivo de esa ponencia, la isla no recibe el mismo trato que los estados, está sujeta a topes de fondos y a un reembolso federal históricamente menor. El documento también sostiene que First Medical tiene más de 40 años en el mercado, cubre más de 400,000 vidas, participa en el Plan Vital y en el segmento comercial, y mantiene una red de más de 9,900 proveedores. 

Vea la resumen ejecutivo de la ponencia de First Medical aqui

Esos datos no eximen a la empresa de responsabilidad. Pero colocan el caso en otra dimensión: si una aseguradora con esa presencia enfrenta presión financiera, disputas de pago y cuestionamientos públicos, el país tiene que preguntarse qué parte del problema corresponde a la compañía y qué parte responde al diseño del sistema que el gobierno administra.

Ahí comienza la zona menos cómoda de la discusión.

La pregunta no puede limitarse a si First Medical tiene reclamaciones pendientes. También hay que preguntar si ASES ha pagado a tiempo, si las tarifas aprobadas cubren el costo real de los servicios, si los modelos de riesgo compartido se están aplicando correctamente, si los grupos médicos están asumiendo pérdidas cuando les corresponde y si la Oficina del Comisionado de Seguros ha fiscalizado de forma uniforme a todas las aseguradoras del Plan Vital.

El caso de First Medical tampoco aparece solo.

La demanda del Professional Hospital Guaynabo contra ASES añadió una pieza importante al rompecabezas. Aunque no existe, con la información pública disponible, una conexión jurídica directa entre ese pleito y First Medical, la demanda sí apunta hacia el mismo centro de gravedad: el modelo de pagos del Plan Vital.

En un reportaje previo de este medio, el hospital cuestionó en el tribunal el modelo de pagos de ASES bajo el Plan Vital y proyectó una pérdida de ingresos de aproximadamente $636,000 por cada 200 pacientes atendidos. La institución alegó que ASES utilizó datos históricos de 2021 a 2023, cuando su participación en el plan gubernamental era mínima, lo que habría resultado en una tasa base de $4,863.90. 

Ese dato es clave.

ASES ha explicado que el sistema APR-DRG es un modelo de pago prospectivo en el que cada hospital tiene una tarifa base predeterminada y los pagos se calculan por alta hospitalaria, usando clasificación clínica, peso relativo y otras políticas aplicables. La propia documentación de ASES indica que las tarifas base hospitalarias se calculan usando niveles históricos de gasto para procurar neutralidad presupuestaria agregada. 

Si las tarifas se calculan con información histórica que no refleja la operación actual de un hospital, ¿quién absorbe la diferencia? ¿La institución hospitalaria? ¿La aseguradora? ¿El grupo médico? ¿El paciente? ¿O el propio sistema público que diseñó la metodología?

La demanda de Guaynabo no prueba que First Medical tenga razón en todas sus defensas. Tampoco exonera a la aseguradora de pagar lo que deba. Pero sí refuerza una idea investigativa central: las disputas sobre pagos, tarifas y acceso a servicios no están ocurriendo en un solo punto. Están apareciendo en varias partes de la cadena.

Y cuando varias partes de una misma cadena empiezan a fallar, el problema rara vez es aislado.

Otro ángulo poco discutido es la complejidad de los contratos entre aseguradoras y grupos médicos. No todas las reclamaciones de pago funcionan como una factura sencilla que se emite, se vence y se paga. En algunos acuerdos existen modelos de riesgo compartido, reconciliaciones financieras, balances cruzados, ajustes, ganancias, pérdidas y entidades relacionadas.

Bajo esos modelos, si un grupo médico gasta menos de lo proyectado, puede recibir una compensación adicional. Pero si gasta más de lo estimado, también puede terminar sujeto a ajustes o deudas frente a la aseguradora.

Eso cambia la lectura pública.

No se puede reclamar únicamente cuando hay ganancias y guardar silencio cuando hay pérdidas. Tampoco se puede convertir cada disputa de pago en una acusación automática contra la aseguradora sin examinar contratos, utilización de servicios, gastos médicos, estructuras corporativas, balances cruzados y cumplimiento con el paciente.

La pregunta investigativa, entonces, es directa: ¿se está evaluando el cuadro completo o solamente la parte que más conviene públicamente?

La presión se agrava por un factor mayor: el llamado “Medicaid Cliff”.

Según el resumen ejecutivo de la ponencia de First Medical, los fondos actuales expiran en septiembre de 2027 y, de no mediar acción del Congreso, el porcentaje de reembolso federal podría bajar de 76% a 55%. Esa reducción implicaría la pérdida de asignaciones adicionales y pondría bajo amenaza la estabilidad de un sistema que atiende a más de 1.3 millones de beneficiarios Medicaid en Puerto Rico. 

Ese dato debería estar en el centro de cualquier investigación seria sobre el sistema de salud.

Puerto Rico no está discutiendo solamente si una aseguradora le debe dinero a un proveedor. Está discutiendo la viabilidad de un modelo que depende de asignaciones federales temporeras, negociaciones en Washington, decisiones administrativas de ASES, costos médicos crecientes, tarifas reguladas y contratos que muchas veces no se explican públicamente.

La crisis tampoco parece limitarse al Plan Vital.

En el mercado de Medicare Advantage, datos presentados en la Puerto Rico Health Insurance Conference de 2024 reflejaron pérdidas sin precedentes de 6.6% en ese segmento y una pérdida combinada de 4.3% entre 2019 y 2023 en los segmentos de salud. El mismo documento advirtió que las tarifas de Medicare Advantage estaban bajando, con posibles impactos en beneficios y proveedores. 

En 2025, la Medicare Advantage Products Association de Puerto Rico advirtió que los pagos de Medicare Advantage para la isla bajarían nuevamente en 2026, con una reducción estimada de 1.11%, mientras el promedio de Estados Unidos tendría un aumento de 5.06%. La organización atribuyó la diferencia a problemas persistentes con los datos de Medicare tradicional en Puerto Rico, cambios en el modelo federal de ajuste de riesgo y aumentos proyectados en costos de servicios médicos. 

También han surgido señales de tensión entre médicos y organizaciones vinculadas a Medicare Advantage. En enero de 2025, una demanda federal de médicos primarios en Puerto Rico reclamó al menos $200 millones por cambios en su compensación bajo planes Medicare Advantage manejados por MMM Healthcare una demanda federal de médicos primarios en Puerto Rico reclamó al menos $200 millones por cambios en su compensación bajo planes Medicare Advantage manejados por MMM Healthcare y subcontratistas

El patrón es difícil de ignorar.

Aseguradoras bajo presión. Hospitales reclamando tarifas. Grupos médicos cuestionando compensaciones. Proveedores denunciando pagos. Pacientes expuestos a interrupciones. ASES en el centro del sistema. Y fondos federales sujetos a decisiones futuras del Congreso.

En abril de 2026, la Oficina del Comisionado de Seguros informó que las aseguradoras adscritas al Plan Vital —First Medical, Triple-S Salud, Plan de Salud Menonita y MMM Multi Health— cumplían con los requisitos de capital aplicables bajo el Código de Seguros de Puerto Rico, aunque la información financiera continuaba bajo evaluación regulatoria.

Ese dato abre otra interrogante: si las aseguradoras cumplen con los parámetros de capital, pero aun así hay disputas de pago, demandas hospitalarias, quejas de médicos y preocupación por fondos federales, ¿dónde está exactamente la falla?

¿Está en las compañías? ¿Está en las tarifas? ¿Está en los contratos? ¿Está en la fiscalización? ¿Está en ASES? ¿Está en el modelo Medicaid para Puerto Rico?

A esa ecuación se suma un elemento económico que no debe pasar inadvertido: First Medical se presenta institucionalmente como la única aseguradora netamente puertorriqueña. En su portal oficial, la empresa afirma ser “la única, netamente puertorriqueña”, con cuatro décadas de servicio ininterrumpido en la isla. 

Ese dato no puede utilizarse como escudo para evadir responsabilidades. Una empresa local también tiene que pagar lo que debe, cumplir contratos, proteger pacientes y responder ante los reguladores. Pero tampoco puede ignorarse la implicación económica de debilitar a la única aseguradora de capital netamente puertorriqueño dentro de un sistema donde se manejan miles de millones de dólares en fondos públicos, pagos a proveedores y contratos gubernamentales.

Si First Medical queda debilitada o sale del mercado, Puerto Rico tiene que preguntarse quién ocuparía ese espacio. ¿Habría más competencia real? ¿O se concentraría aún más el sistema en manos de actores con mayor músculo financiero, pero menos arraigo económico en la isla?

La defensa del capital local no puede ser excusa para opacidad. Pero la fiscalización tampoco puede convertirse en una agenda selectiva que castigue con más fuerza a los actores locales mientras el andamiaje público que regula, contrata, paga y supervisa queda fuera del escrutinio.

El paciente tiene que ser la prioridad. Esa debe ser la línea rectora. Pero poner al paciente primero no significa escoger un culpable conveniente. Significa revisar todo el sistema.

La crisis de salud en Puerto Rico no tiene un solo rostro. Las aseguradoras están bajo presión. Los hospitales están bajo presión. Los médicos están bajo presión. Los grupos médicos están bajo presión. El gobierno está bajo presión. Y el paciente, como casi siempre, queda en el medio.

First Medical puede estar en el problema. Pero los datos disponibles sugieren que no es de ellos el problema, sino del sistema.

La verdadera investigación debe contestar preguntas que todavía siguen abiertas: quién debe, quién pagó, quién fiscalizó, quién diseñó las tarifas, quién absorbió las pérdidas, quién recibió ganancias, quién verificó los contratos, quién protegió al paciente y quién permitió que las tensiones se acumularan hasta convertirse en crisis pública.

Porque al final, el riesgo mayor no es solo financiero.

Es que Puerto Rico siga discutiendo balances, contratos, tarifas y metodologías mientras el ciudadano enfermo queda atrapado en un sistema que todos administran, muchos critican y pocos parecen controlar.